[ 전자정부법 행정정보 공동이용 지침 별지 제8호 서식 ] 
<행정정보 공동이용 사전동의서>
<1. 이용기관 명칭 : 부산광역시 북구  2. 이용사무(이용목적) : 에코(ECO) 신중년단 채용에 따른 결격사항· 범죄유무 조회  3. 공동이용 행정정보(구비서류) <연번><행정정보명><연번><행정정보명>
<1>< 결격·범죄 유무 조회><><>
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<><><><>    ※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)        ( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :  4. 정보주체(본인) 동의사항    ○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.     ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.                                                  년     월   일               대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)                                      생년월일 :                                      전화번호 :>
